Kartu medis rawat inap: formulir. Pendaftaran kartu medis pasien

Jumlah dokumen medis yang berbeda yang digunakan oleh dokter saat ini sangat besar. Pada saat bersamaan, salah satu tempat sentral ditempati oleh kartu medis pasien stasioner. Dokumen ini memiliki format yang mapan, namun bergantung pada pusat dan fokus spesifiknya, hal itu mungkin berbeda dalam detail yang tidak signifikan.

Bagian apa yang ada dalam rekam medis?

Di sisi depannya ada tempat untuk menunjukkan nama belakang pasien, nama depan dan patronim, nama bangsal dan jumlah bangsal, diagnosis akhir, dan tanggal masuk dan keluar.

Halaman depan mengikuti bagian administrasi. Semua kemungkinan persyaratan pasien ditunjukkan di sana. Kita berbicara tentang nama keluarga, nama dan patronim, tempat pendaftaran, nomor paspor, bentuk perawatan (budgetary atau paid), organisasi yang mengirim pasien ke rawat inap.

Diagnosa

Setelah informasi umum tentang pasien, diagram medis pasien rawat inap dilanjutkan dengan selembar tempat diagnosis ditunjukkan. Setelah pasien memasuki bagian penerimaan, ada di bagian ini bahwa diagnosis organisasi pengirim ditunjukkan. Perlu dicatat bahwa itu tidak selalu benar. Lalu ada tempat untuk diagnosis klinis. Bagian ini diisi oleh dokter dari departemen profil tempat pasien dirawat. Bagian ini harus dikeluarkan dalam waktu 3 hari (ini adalah waktu yang diberikan kepada dokter untuk menentukan penyebab penyakit ini). Setelah itu ada bentuk khusus, yang menunjukkan diagnosis akhir, yaitu pasien yang dipecat. Ini mungkin memiliki beberapa perbedaan dari klinis. Di sini, tidak hanya nama patologi itu sendiri yang masuk, tapi juga kodenya, ditentukan menurut klasifikasi ICD-10.

Pemantauan dinamis

Ini tidak mengakhiri bagan medis pasien rawat inap. Contoh riwayat kesehatan mencakup informasi tentang keadaan kondisi pasien. Untuk ini, ada dua bagian yang ditugaskan khusus. Diagram medis pasien rawat inap berisi tempat untuk data pemeriksaan terperinci oleh dokter di departemen penerimaan. Yang kedua adalah "pemeriksaan primer oleh dokter yang merawat". Pada saat yang sama, yang terakhir dapat dilakukan secara independen, bersama dengan kepala departemen atau bersama dokter dengan profil yang berbeda.

Selanjutnya, diagram medis pasien rawat inap mencakup bagian yang diperlukan agar dokter dapat membuat informasi sejarah mengenai pemeriksaan berkala pasien. Bagian ini dirancang bagi dokter untuk dapat mengamati jalur klinis dari patologi ini atau itu. Karena grafik ini, kontinuitas antara petugas medis difasilitasi. Sebagai contoh, terjadi bahwa pasien pertama kali dipimpin oleh satu dokter, dan kemudian ia pergi ke spesialis lain. Tanpa informasi yang menunjukkan apa yang terjadi dengan pasien sebelumnya, dokter baru tersebut akan segera bermasalah untuk menyesuaikan rencana perawatan.

Selain itu, bentuk grafik medis pasien rawat inap mencakup bagian yang diperlukan untuk masuknya catatan oleh konsultan medis.

Bagian diagnostik

Ini termasuk diagram medis pasien rumah sakit. Bentuk dengan analisis yang diterima, dan juga hasil penelitian instrumental akan membantu dokter sesegera mungkin untuk mengarahkan dan menetapkan satu-satunya diagnosis yang benar.

Pada halaman ini, dokter dapat membandingkan semua indikator yang diperlukan berdasarkan mana patologi tertentu dicurigai. Dengan berlalunya waktu bagian ini dapat dilengkapi dengan hasil studi baru.

Epicrisis

Pendaftaran kartu medis pasien stasioner dilanjutkan dengan penulisan epikrisis. Bagian ini adalah semacam kutipan singkat dari semua bagian lain dari riwayat medis. Di sini dokter menunjukkan semua informasi terpenting tentang kondisi awal pasien, diagnosis yang ditetapkan, hasil tes laboratorium dan studi instrumental, serta volume dan keefektifan pengobatan. Biasanya pada epikrisis, pengisian catatan medis pasien stasioner berakhir.

Ekstrak

Setelah seseorang menjalani perawatan penuh di rumah sakit, dia dipecat dari departemen. Pada saat bersamaan, sebuah dokumen yang menyatakan bahwa dia tinggal di rumah sakit dikeluarkan untuk mantan pasien tersebut. Ini dalam banyak hal menyerupai sebuah epikrisis. Ekstrak ini diperlukan untuk seseorang karena itu menegaskan fakta bahwa dokter telah menetapkan diagnosis ini atau diagnosisnya. Ini harus dibawa ke poliklinik di tempat tinggal. Hal ini diperlukan untuk memastikan bahwa seorang dokter yang merawat seseorang secara rawat jalan memiliki informasi lengkap tentang patologi yang ada pada pasiennya. Selain itu, ekstrak asli dari rumah sakit mungkin diperlukan jika seseorang perlu mendaftarkan kelompok kecacatan melalui MEDN.

Pada akhirnya, pasien sendiri membutuhkan ekstrak. Faktanya adalah bahwa paragraf terakhirnya adalah "Rekomendasi". Di sana, dokter menunjukkan segala sesuatu yang perlu dilakukan pasien untuk memastikan bahwa proses pemulihan berjalan dengan cepat dan tanpa kambuh. Kepatuhan terhadap rekomendasi adalah kondisi yang paling penting untuk mencegah perkembangan penyakit kronis yang sudah ada, sekaligus mengurangi kemungkinan patologi akut.

Apa sejarah penyakit ini?

Pertama-tama, ini adalah dokumen hukum yang bisa menjadi salah satu dokumen utama dalam proses penyelesaian sengketa tertentu. Jika pasien memiliki keluhan terhadap dokternya atau, sebaliknya, staf medis tersebut memiliki keluhan tentang seseorang yang menjalani perawatan rawat inap di institusi mereka, maka semua perhatian lagi terkait dengan riwayat medis.

Tugas penting lain dari daftar medis pasien stasioner adalah komunikasi antara dokter dari berbagai institusi. Masalahnya adalah bahwa ekstrak dibuat berdasarkan riwayat medis. Ada keduanya yang ada di rumah sakit, dan semua hasil penelitian laboratorium dan instrumental dilakukan di rumah sakit. Jika seseorang membawa pelepasannya ke klinik, dokternya akan memiliki informasi lebih lengkap tentang dia.

Saat ini, pendekatan baru untuk transfer debit rumah sakit ke jaringan rawat jalan sedang dikembangkan untuk memaksimalkan komunikasi antara institusi kesehatan. Pertama-tama, kita berbicara tentang teknologi komputer, yang memungkinkan Anda mentransfer sejumlah besar informasi melalui Internet. Metode ini cukup mudah dilakukan, namun memerlukan pengembangan perangkat lunak yang serius untuk memudahkan pencarian poliklinik tempat seseorang ditugaskan, dan juga perlindungan penuh dari data yang dikirim dari akses yang tidak sah oleh pihak ketiga.