Menjaga kesehatan dokumentasi pelaporan: aturan dan persyaratan

Menjaga dokumentasi pelaporan medis sekarang merupakan bagian integral dari profesional kesehatan. Dalam banyak lembaga mengatur arsip khusus untuk kertas dari semua jenis. Selanjutnya, pertimbangkan prosedur untuk memelihara catatan medis.

Ikhtisar

Di bawah catatan medis harus dipahami sebagai suatu sistem bentuk sampel ditetapkan. Mereka dirancang untuk merekam hasil diagnostik, terapi, sanitasi, pencegahan dan kegiatan lainnya. catatan medis juga digunakan dalam analisis dan sintesis informasi.

bentuk

Diadopsi pada tingkat federal, Orde "Pada pelaksanaan dokumentasi medis" menyediakan aturan khusus untuk bentuk-bentuk yang digunakan di fasilitas perawatan kesehatan. Sebagian besar data yang tercatat dalam dokumen yang berbeda. Sebagai contoh, mungkin riwayat penyakit, hasil penelitian, resep, arah untuk diagnosis atau pengobatan, dan sebagainya. Menjaga kesehatan dokumentasi pelaporan melibatkan mengisi bagian tertentu dari tabel, grafik, dan banyak lagi. Para ahli harus dapat mengisi formulir standar yang disediakan.

data dasar

Menjaga dokumentasi pelaporan medis yang dilakukan untuk mengumpulkan dan meringkas informasi masa depan seperti:

• Paspor dan informasi demografis. Ini mencakup data pada nama lengkap pasien, tahun dan tempat lahir, kerabat, aktivitas spesifisitas.
• Informasi tentang fungsi dan struktur lembaga medis. Mereka mencerminkan aktivitas spesifik dari suatu organisasi. Sebagai contoh, mungkin data tentang kemungkinan lembaga tertentu atau alat diagnostik laboratorium.
• informasi statistik-manajemen. Ini membentuk dasar untuk perhitungan berikutnya medstatistiki negara, serta parameter karakteristik kegiatan dokter, departemen dan lembaga pada umumnya. Data ini mencakup, misalnya, akurasi diagnosis sesuai dengan classifier dari WHO, durasi tinggal pasien dalam pengobatan, tingkat pasien efisiensi pemulihan dan sebagainya.
• Target. Ini termasuk informasi tentang kegiatan keuangan dan ekonomi dari lembaga.

penyatuan informasi

Dalam semua lembaga sejenis menjaga dokumentasi medis daftar set primer, yang mengidentifikasi jenis dokumen (aplikasi, log, dan sebagainya. D.), Format dan waktu penyimpanan. Sampel dari formulir pendaftaran dan aturan untuk mengisi terkandung dalam album, disetujui oleh Departemen Kesehatan. Ada aturan-aturan tertentu dokumentasi medis utama. Mereka menyediakan untuk penyatuan efek. Ada bentuk catatan medis secara signifikan dapat memudahkan pengolahan informasi. Depkes Disetujui bentuk standar disesuaikan untuk analisis mekanik menggunakan komputer.

Menjaga kesehatan dokumentasi pelaporan: tugas-tugas dasar

Diisi sesuai dengan standar bentuk mencerminkan volume dan sifat kegiatan lembaga. Menjaga catatan medis di klinik, misalnya, kebutuhan untuk perencanaan lebih lanjut dari kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan bantuan kepada warga. Selanjutnya, informasi statistik yang disediakan dalam aliran kontrol kesehatan pada tingkat yang berbeda. Mengamati aturan spesialis dokumentasi medis yang utama untuk berkontribusi pada pembentukan yang memadai penilaian terhadap efektivitas kegiatan lembaga pada umumnya.

standar kunci untuk menyelesaikan

Di antara persyaratan yang paling penting yang berlaku untuk pelaksanaan dokumentasi meliputi:

• Ketepatan waktu dan kelengkapan catatan.
• melek kesehatan.
• Keaslian.

catatan medis - makalah ini, yang memiliki secara eksklusif janji layanan. Dalam hal ini, harus tersedia bagi mereka yang menggunakannya pada tingkat profesional.

kartu pasien

Hal ini dianggap dokumen medis utama. Peta dimulai pada setiap pengunjung. Sifat patologi, frekuensi dan durasi kunjungan, diagnosis, tugas terapi tidak berpengaruh pada persyaratan untuk pemeliharaan catatan medis. Sebagai aturan, mengisi kartu tersebut dilakukan setiap kali Anda mengunjungi dokter. Spesialis membuat informasi tentang keluhan pasien, diagnosis menempatkan, obat yang diresepkan, kursus terapi dan efektivitasnya.

kartu kekhususan

Norma-norma untuk mengisi dokumen ini, serta surat-surat lainnya fasilitas medis, yang dipasang di pesanan khusus dari Departemen Kesehatan pada tahun 2004. Secara khusus, orang yang ahli dalam resep membuat data sementara sebagai peta dan sifat permanen. Yang terakhir termasuk beberapa item yang diperlukan. Yang pertama adalah data pribadi pasien. Juga pastikan untuk mengkonfirmasi tabel diagnosis gambar. Dia adalah di sampul kartu. Dengan laporan konstan juga mencakup informasi tentang kecacatan dan patologi berat lainnya. Dan akhirnya, di sejumlah titik yang diperlukan, termasuk hasil scan dijadwalkan. Sebuah kartu yang terpisah untuk setiap pasien memberikan rumah sakit melahirkan, dan bangsal rumah sakit. Pola khusus diisi dengan evakuasi.

Ringkasan discharge

Menjaga catatan medis di klinik tidak hanya melibatkan pengumpulan data secara langsung di lembaga, yang mengunjungi pasien. Data peta dicatat dan pengobatan, yang diadakan di luar. Untuk tujuan ini ringkasan debit. Jika seseorang saat menjalani perawatan di rumah sakit, peta, tentu saja, selama periode ini adalah di lembaga mana dia berdiri pada account. Karena aturan memerlukan catatan medis termasuk di dalamnya semua informasi mengenai kesehatan warga negara, itu adalah ekstrak dari sejarah medisnya. Ringkasan debit terpaku pada kartu.

Menjaga catatan medis di rumah sakit

Antara lain, Departemen Kesehatan didirikan sekuritas dalam fasilitas mengisi bentuk khusus. Mereka adalah bentuk 027 / y. Ia menggantikan ringkasan debit. menyelesaikan bentuk 027 / u diberikan langsung ke rumah sakit. Sertifikat ini juga digunakan dalam kasus-kasus di mana perlu untuk melengkapi informasi dalam informasi peta dari yang lain. Situasi seperti muncul, terutama ketika kunjungan pasien lebih dari satu lembaga. Sejak catatan medis memerlukan aturan selalu mulai pada kartu pasien, non-penghapusan luar pusat rumah sakit atau kesehatan, mereka terbentuk dalam kasus seperti beberapa.

Fitur mengisi

Bahkan, ringkasan debit, serta bentuk 027 / y, adalah sejarah singkat dari penyakit. Hal ini dikeluarkan setelah keluar dari lembaga. Sebenarnya, oleh karena itu, dokumen ini disebut - Discharge. Hal ini mencerminkan hasil pengobatan. Ini harus dikatakan bahwa dokumen ini, pada prinsipnya, adalah semacam epicrisis dalam arti luas kata. Yang terakhir bertindak sebagai kesimpulan, keputusan tertentu pada penyebab penyakit, dan sifat dari proses terapi, perubahan kondisi pasien, hasil pengobatan, dan sebagainya.

informasi

Dokumen-dokumen ini memiliki spesifik mereka sendiri. Dari surat-surat lain mereka berbeda dalam orientasi dan komunikasi langsung langsung dengan pasien. Baru-baru ini, karena fakta bahwa mereka dibuat untuk mentransfer pasien untuk presentasi di tempat permintaan. Dalam bentuk yang paling maju yang terdiri dari tipe referensi deskriptif. Namun, dalam prakteknya, yang tidak banyak. Bantuan biasanya memiliki pandangan singkat. Sebagai salah satu contoh terang epicrisis yang disebutkan di atas. Atau referensi ke TK atau sekolah.

Kesalahan mengisi umum

Di antara pelanggaran yang paling umum dari pencatatan di lembaga adalah sebagai berikut:

• Studi adanya untuk rawat inap, dan diagnosis pra-klinis.
• Kekurangan saat menjelaskan keluhan, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan.
• Tidak ada alasan bagi mereka atau intervensi lainnya.
• catatan pendaftaran tidak valid dari obat yang diberikan.
• Kurangnya kesadaran pasien dan persetujuan sukarela untuk intervensi.
• Informasi rendah epicrisis konsultan catatan, buku harian.
• Tidak adanya referensi untuk hasil intervensi terapeutik.
• Kegagalan untuk mendokumentasikan saat pemeriksaan pasien atau dokter konsultan, serta untuk mengadakan data yang operasi.
• Sifat formal informasi mengatakan, pergaulan bebas dan mengisi kelalaian, pelanggaran kronologi dalam menyajikan informasi. Tidak adanya tanda tangan dari dokter atau kepala departemen.
• Kurangnya data pemantauan dinamis pasien dan tengara epicrisis.

Perlu dicatat bahwa banyak dari dokumen-dokumen yang deskriptif, khususnya, ringkasan debit, atau langsung ke riwayat penyakit memerlukan upaya yang cukup spesialis. Namun demikian, tidak mungkin untuk melakukannya tanpa prosedur pengisian mereka.

Kesimpulannya

UU yang mengatur sektor kesehatan, terus-menerus ditingkatkan. Dengan mempertimbangkan standar internasional akun, peraturan baru telah diadopsi berkaitan dengan mengisi dan pemeliharaan akuntansi dan pelaporan dokumen di lembaga-lembaga. Pada tingkat pemerintah untuk memecahkan masalah dengan menyediakan karyawan alat yang paling efektif untuk mengumpulkan dan meringkas data. Namun, Negara bertujuan untuk memfasilitasi pekerjaan dokter, untuk menciptakan kondisi di mana pendaftaran dokumen yang relevan tidak akan mengganggu bisnis inti dan untuk mempromosikannya. manajemen yang tepat dari catatan medis memiliki publik yang penting dan kepentingan sosial saat ini.